A opção de contratar um seguro deve ser sempre precedida de uma análise cuidada das condições contratuais propostas pela Seguradora, ainda mais cuidada se estivermos a falar de um seguro de saúde.
Assim, se pretende prevenir-se, evitando ou minorando custos não previstos ou orçamentados, advenientes da prestação de cuidados de saúde, que possam destabilizar o seu orçamento familiar, deverá tomar atenção a algumas particularidades.
O seguro de saúde cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, conforme as coberturas previstas nas condições do contrato e com os limites nelas fixadas.
Normalmente, o seguro de saúde não cobre: doenças profissionais e acidentes de trabalho; perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico; check-up e exames gerais de saúde; perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas; acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas; tratamento ou cirurgia para emagrecimento; tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (salvo se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro).
As doenças preexistentes, conhecidas da pessoa segura à data da realização do contrato, consideram-se cobertas pelo seguro, se não forem excluídas expressamente naquele. É, no entanto, usual que esta exclusão conste dos contratos. O contrato pode ainda indicar um período de carência, não superior a um ano para a cobertura de doenças preexistentes.
Em caso de acidente ou doença, o segurado tem o dever de informar o segurador sobre as circunstâncias e consequências do acidente ou doença; cumprir as indicações do médico assistente; sujeitar-se, se necessário, a ser examinado por um médico indicado pelo segurador; apresentar os comprovativos das despesas com os cuidados de saúde prescritos e necessários;
O pagamento das despesas de saúde pode ser feito através de um sistema de reembolso ou de um sistema de pagamento direto aos prestadores de serviços que têm um acordo com o segurador (ou seja, prestadores pertencentes a uma rede convencionada).
Se a pessoa segura receber qualquer comparticipação de um sistema de segurança social, o seguro cobre apenas a parte das despesas de saúde que não é comparticipada.
Num sistema de reembolso, as despesas são pagas pela pessoa segura e, seguidamente, comparticipadas pelo segurador. O contrato de seguro indica quais as percentagens máximas de comparticipação; o capital disponível para cada cobertura; o valor da franquia inicial para cada cobertura, se existir; o prazo máximo para entrega do pedido de pagamento das despesas; o prazo máximo para reembolsar a pessoa segura.
Por outro lado, num sistema de pagamento direto pelo segurador aos prestadores de serviços da rede convencionada, a pessoa segura, ao recorrer aos médicos, hospitais, laboratórios, etc., da lista que lhe é fornecida com o contrato, só paga a parte da despesa que não está coberta pelo seguro. A parte que está a cargo do segurador é paga diretamente àqueles prestadores de serviços.
Lembre-se que todas estas questões devem ser dissipadas antes da contratação de qualquer seguro, para assim evitar situações indesejadas.
Caso estas situações ocorram, e tendo em vista a tutela destes direitos, poderá recorrer ao CIAB - Tribunal Arbitral de Consumo.
